Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen

• Ik weet dat ik het niet moet doen, maar ik blijf maar haren uit mijn wenkbrauwen trekken.
• Zijn handen zijn ruw van het vele handenwassen elke dag.

Elias Aboujaoude, Robert M. Holaway

Met de opname van de obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen in een apart hoofdstuk in de DSM-5 wordt benadrukt dat repetitieve gedachten en/of repetitief gedrag een belangrijke symp­toom­di­men­sie vormen van een aantal verschillende psychiatrische stoornissen. De lijst van aandoeningen waarbij deze dimensie prominent kan zijn is lang: obsessieve-compulsieve stoornis (OCS), morfodysfore stoornis, stoornis van Gilles de la Tourette, dwangmatige-per­soon­lijk­heids­stoor­nis, stoornissen in het gebruik van een middel, neurocognitieve stoornissen met repetitieve bewegingen, stoornissen die in de DSM-IV vielen onder de categorie ‘stoornissen in de im­puls­be­heer­sing niet elders geclassificeerd’ (tri­cho­til­lo­ma­nie, pathologisch gokken, kleptomanie, pyromanie en de periodiek explosieve stoornis), hypochondrie, pervasieve ont­wik­ke­lings­stoor­nis­sen, en een aantal seksuele stoornissen. Als dergelijke uiteenlopende aandoeningen echter in dezelfde categorie zouden worden gegroepeerd, zou dat ten koste gaan van het doel om de klinische bruikbaarheid en diagnostische validiteit van de DSM te verhogen. Daarom dienen stoornissen in deze categorie, naast zich herhalende gedachten en/of repetitief gedrag, andere belangrijke eigenschappen gemeen te hebben, waaronder een ge­meen­schap­pe­lij­ke pathofysiologie en etiologie (voor zover bekend), een hoge comorbiditeit, een hoge prevalentie onder eer­ste­graads­ver­wan­ten, en bepaalde kenmerken van de beoordeling en behandeling. Dit vereiste heeft ertoe geleid dat de lijst van obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen in de DSM-5 een gecomprimeerde, pragmatische lijst is geworden, met daarop onder andere OCS (de centrale classificatie, waarop de andere classificaties zijn gebaseerd en tevens de stoornis waarnaar het meeste onderzoek is gedaan), de morfodysfore stoornis, de ver­za­mel­stoor­nis, tri­cho­til­lo­ma­nie (haar­uit­trek­stoor­nis) en de ex­co­ri­a­tie­stoor­nis (huid­pulk­stoor­nis). Enkele andere classificaties in deze categorie zijn stoornissen die toe te schrijven zijn aan middelengebruik (obsessieve-compulsieve of verwante stoornis door een middel/medicatie), somatische oorzaken (obsessieve-compulsieve of verwante stoornis door een somatische aandoening), en atypische manifestaties (andere gespecificeerde obsessieve-compulsieve of verwante stoornis, en on­ge­spe­ci­fi­ceer­de obsessieve-compulsieve of verwante stoornis).

De DSM-5-categorie obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen bevat enkele nieuwe stoornissen ten opzichte van de DSM-IV (bijvoorbeeld de ver­za­mel­stoor­nis en de ex­co­ri­a­tie­stoor­nis), maar ook stoornissen die zijn verplaatst uit andere delen van het handboek (bijvoorbeeld tri­cho­til­lo­ma­nie uit het DSM-IV-hoofdstuk ‘Stoornissen in de im­puls­be­heer­sing niet elders geclassificeerd’, en de morfodysfore stoornis uit het DSM-IV-hoofdstuk ‘Somatoforme stoornissen’, waar deze nog stoornis in de li­chaams­be­le­ving heette). Bij tri­cho­til­lo­ma­nie vereist de classificatie niet langer ‘waarneembaar haarverlies’, omdat patiënten haren selectief kunnen uittrekken of kale plekken kunnen verbergen. Daarnaast is het DSM-IV-criterium verwijderd dat stelt dat het uittrekken van haar als plezierig moet worden ervaren.

De morfodysfore stoornis bevat nu een diagnostisch criterium voor repetitief gedrag (bijvoorbeeld huidpulken, haren uittrekken, geruststelling zoeken) of psychische activiteiten (bijvoorbeeld sociale vergelijking) die gezamenlijk met een preoccupatie met een waargenomen defect in het uiterlijk kunnen optreden, en die een poging zijn om de vermeende fout te corrigeren of de psychische lijdensdruk te verminderen.

Bij OCS, de morfodysfore stoornis en de ver­za­mel­stoor­nis is een in­zicht­spe­ci­fi­ca­tie toegevoegd die varieert van ‘goed of redelijk realiteitsbesef’, via ‘gering realiteitsbesef’ tot ‘ontbrekend realiteitsbesef/waan­o­ver­tui­gin­gen’, waardoor een groter onderscheid kan worden gemaakt tussen patiënten op basis van hun realiteitsbesef. Ook bij de ver­za­mel­stoor­nis is een extra specificatie toegevoegd, namelijk ‘met excessief verwerven’, die patiënten omschrijft die niet alleen moeite hebben met het weggooien van bezittingen maar ook overmatig overbodige voorwerpen verzamelen. Een andere nieuwe specificatie die bij OCS kan worden toegevoegd is ‘ticgerelateerd’. Het is van belang om dit symptoom vast te leggen vanwege de implicaties ervan voor de behandeling. Daarnaast is bij de morfodysfore stoornis nu de specificatie ‘met musculodysfore stoornis’ beschikbaar voor mensen met een morfodysfore stoornis die een pathologische preoccupatie met gespierdheid hebben.

Zoals bij elke aandoening is een grondige klinische beoordeling van cruciaal belang voor een doeltreffende behandeling. Hiervoor dienen alle onderdelen van de anamnese te worden beoordeeld, waaronder de voornaamste klacht, de speciële anamnese, inclusief de eventuele luxerende factoren, de tractus-men­ta­lisa­nam­ne­se, de psychiatrische voor­ge­schie­de­nis en comorbiditeit, de familieanamnese, de ont­wik­ke­lings­a­nam­ne­se en de so­ci­o­bi­o­gra­fi­sche anamnese, de somatische anamnese, het huidige medicijngebruik en het medicijngebruik in het verleden, het status-men­ta­lis­on­der­zoek, en de lijdensdruk die wordt veroorzaakt door het symptoom — op persoonlijk, onderwijs- en professioneel gebied.

Bij het onderzoek van een patiënt met vermoedelijk een OCS moet in het oog worden gehouden dat de symptomen, hoewel die zeer uniek en variabel kunnen zijn, meestal vallen binnen een beperkt aantal algemene thema’s. De meest voorkomende obsessionele thema’s zijn vrees voor besmetting; pathologische twijfel; zorgen over de gezondheid; zorgen over symmetrie; en verontrustende gedachten, beelden of impulsen van een agressieve, seksuele of religieuze aard. De meest voorkomende compulsieve thema’s zijn controleren; schoonmaken; tellen; geruststelling zoeken; herhalen; en psychische activiteiten/rituelen. In de subparagraaf ‘Werkwijze bij de diagnostiek’ bij de bespreking van OCS zijn meer details en concrete voorbeelden opgenomen.

Bij andere obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen zijn specifieke, toegespitste vragen aangewezen. Bij iemand met vermoedelijk een ver­za­mel­stoor­nis bijvoorbeeld, dient de clinicus de betekenis van het verzamelen voor de persoon te onderzoeken, de functie die het zou kunnen vervullen, de impact ervan op de veiligheid en de ‘gezondheid’ van de leefruimte, en de balans tussen wat iemand in die ruimte opslaat en eruit verwijdert. Bij iemand met vermoedelijk een morfodysfore stoornis, ex­co­ri­a­tie­stoor­nis of tri­cho­til­lo­ma­nie, moet de clinicus onderzoeken of de patiënt de mogelijkheden van cosmetische chirurgie, extreme zelfverzorging en dermatologische ingrepen overschat en ziet als een manier om ‘perfectie’ te bereiken. Ook is onderzoek naar het gevoel van eigenwaarde in samenhang met iemands somatische fixaties belangrijk.

Bij het onderzoeken van een mogelijke obsessieve-compulsieve of verwante stoornis dient de clinicus te bedenken binnen welke sociaal-culturele omstandigheden het probleem zich voordoet. Stel bijvoorbeeld dat iemand zeer religieus is en vele uren per dag doorbrengt met bidden. Wanneer worden zijn of haar religieuze gedachten dan een intrusief ‘symptoom’ en wanneer groeit geritualiseerd bidden uit tot een compulsie? En stel dat iemand in een bijgelovige cultuur is opgegroeid en zelf ook bijgelovig is. Wanneer groeit het rigide vermijden van bepaalde angst­ver­oor­za­ken­de stimuli dan uit tot een behandelbaar OCS-symptoom en wanneer moet dit worden beschouwd als een onderdeel van de culturele normen van die persoon? Wanneer wordt de accumulatie van voedsel en andere benodigdheden door iemand die persoonlijke ervaring heeft met hongersnood en oorlog een verzameldwang die dringend klinische aandacht verdient en wanneer is het een zelf­be­scher­men­de en ge­recht­vaar­dig­de reactie op een voor­ge­schie­de­nis van verlies en ontbering? Tot slot: wanneer is er sprake van een pathologische morfodysfore stoornis, tri­cho­til­lo­ma­nie of ex­co­ri­a­tie­stoor­nis bij mensen die bezorgd zijn over hun uiterlijk of die zichzelf excessief verzorgen, in een cultuur waarin er een obsessie is met het lichaamsbeeld en een overdaad aan mogelijkheden en ingrepen om het lichaam te verbeteren? Om deze vragen te beantwoorden is het nuttig om de bredere sociaal-culturele ruimte waarbinnen de repetitieve gedachten of gedragingen zich voordoen zorgvuldig te bestuderen, en ook aandacht te besteden aan de eventuele negatieve gevolgen.