Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen

• Ik krijg mijn broer maar niet aan het eten; hij denkt dat het voedsel vergiftigd is.
• Ik heb een hersenscan nodig om de zender te vinden en die daar weg te krijgen.

Wat schizofrenie en de andere psychotische stoornissen in deze categorie van stoornissen gemeen hebben, is dat het allemaal manifestaties van een psychose zijn. Psychotisch denken is een symptoom, geen op­zich­zelf­staan­de stoornis. Het kan een kenmerk zijn van andere stoornissen dan die in deze categorie. Een psychose kan worden gedefinieerd als een stoornis in de re­a­li­teits­toet­sing, waarbij een patiënt zintuiglijke ervaringen heeft die niet gebruikelijk zijn (hallucinaties) of een of meer overtuigingen heeft die door de meeste mensen niet worden geaccepteerd (wanen). Schizofrenie is een ziekte die het denken, de communicatie en het gedrag beïnvloedt. Er is toenemend we­ten­schap­pe­lijk bewijs voor het bestaan van genetische, biochemische en anatomische markers voor schizofrenie. Naar de andere psychotische stoornissen is minder onderzoek gedaan en hierover is minder bekend.

Het DSM-5-hoofdstuk over schizofrenie en andere psychotische stoornissen omvat afwijkingen in één of meer van de volgende domeinen: wanen, hallucinaties, ge­des­or­ga­ni­seerd denken (spreken), ernstig ge­des­or­ga­ni­seerd of afwijkend motorisch gedrag (zoals katatonie) en negatieve symptomen. In de DSM-5 zijn de stoornissen in deze categorie als volgt ingedeeld: schizotypische-(per­soon­lijk­heids)stoornis, waanstoornis, kortdurende psychotische stoornis, schi­zo­fre­ni­for­me stoornis, schizofrenie, schi­zo­af­fec­tie­ve stoornis, psychotische stoornis door een middel/medicatie, psychotische stoornis door een somatische aandoening, en katatonie.

Algemeen hebben schizofrenie en de eraan verwante psychotische stoornissen in de DSM-5 lichte veranderingen ondergaan ten opzichte van de stoornissen in de DSM-IV. Bij schizofrenie zijn de vijf symptomen van criterium A hetzelfde gebleven (wanen, hallucinaties, ge­des­or­ga­ni­seerd spreken, ernstig ge­des­or­ga­ni­seerd of katatoon gedrag en negatieve symptomen), hoewel ze in de Nederlandse editie iets anders zijn geformuleerd. Nog steeds zijn twee of meer van deze symptomen vereist. In de DSM-5 moet echter minstens één van deze symptomen een waan, een hallucinatie of ge­des­or­ga­ni­seerd spreken zijn. Door deze verandering is het probleem verholpen dat schizofrenie met behulp van de DSM-IV ook kon worden vastgesteld in het zeldzame geval dat iemand wel ernstig ge­des­or­ga­ni­seerd of katatoon gedrag vertoonde en negatieve symptomen had, maar geen actieve psy­cho­se­symp­to­men. Een andere verandering in de DSM-5 is dat de clinicus de classificatie schizofrenie niet langer mag toekennen wanneer er slechts één symptoom uit criterium A aanwezig is en de patiënt ofwel een bizarre waan heeft of com­men­taar­stem­men hoort. De laatste wezenlijke verandering in de classificatie van schizofrenie is dat er niet langer subtypen zijn, op een specificatie voor katatonie na. Mensen met schizofrenie worden dus niet langer paranoïde, ge­des­or­ga­ni­seerd enzovoort genoemd. Vereist is nog steeds een opvallend laag niveau van functioneren op een of meer belangrijke gebieden, zoals het werk, de in­ter­per­soon­lij­ke relaties of de zelfzorg. Symptomen van de stoornis moeten minstens zes maanden ononderbroken aanwezig zijn. De symptomen in criterium A moeten gedurende minstens één maand aanwezig zijn, waarbij het ook kan gaan om perioden van prodromale of restsymptomen. Als er een au­tis­me­s­pec­trum­stoor­nis of com­mu­ni­ca­tie­stoor­nis met begin in de kindertijd is vastgesteld, zijn voor het vaststellen van schizofrenie prominente wanen of hallucinaties vereist.

Deze veranderingen in de classificatie van schizofrenie zijn ook van invloed op de classificaties van andere psychotische stoornissen waarbij aan de criteria voor schizofrenie moet worden voldaan maar die een kortere duur hebben (namelijk de schi­zo­fre­ni­for­me stoornis en de kortdurende psychotische stoornis). Als langer dan één maand maar korter dan zes maanden aan de criteria wordt voldaan, is er sprake van een schi­zo­fre­ni­for­me stoornis. Als de symptomen gedurende minstens één dag maar minder dan één maand aanwezig zijn, moet de classificatie kortdurende psychotische stoornis worden overwogen. De kortdurende psychotische stoornis kan verder worden getypeerd op basis van de aanwezigheid van duidelijke stressor(en) of met begin peri partum (inclusief binnen vier weken post partum). Omdat deze classificaties afhankelijk zijn van de ziekteduur, kan de classificatie veranderen naarmate er meer tijd is verstreken en de symptomen aanhouden.

Een belangrijke overweging bij de vaststelling of er sprake is van schizofrenie is of de symptomen van criterium A het gevolg zijn van een stem­mings­stoor­nis. Met andere woorden: depressieve- en bipolaire-stem­mings­stoor­nis­sen moeten worden uitgesloten. Als de psychose alleen aanwezig is tijdens een aantoonbare stem­mings­stoor­nis, dan is deze onderdeel van de stem­mings­stoor­nis. Een nuttige analogie is dat de stem­mings­stoor­nis de brandstof levert voor de psychose: na het blussen van de brand (dat wil zeggen na het onder controle brengen van de stem­mings­stoor­nis), zal de psychose ‘uitdoven’. Als de symptomen van een psychotische stoornis daarentegen nog minstens twee weken aanhouden nadat een vastgestelde stem­mings­stoor­nis niet meer klinisch aantoonbaar is, dan is het niet de stem­mings­stoor­nis geweest die de brandstof leverde voor de psychose. In die situaties is er sprake van een schi­zo­af­fec­tie­ve stoornis. Volgens de DSM-5 moet de stem­mings­stoor­nis, zelfs indien behandeld, het merendeel (> 50%) van de ziekteduur aanwezig zijn. Andere classificaties die dienen te worden overwogen voordat schizofrenie kan worden vastgesteld zijn een psychotische stoornis door een middel/medicatie of een psychotische stoornis door een somatische aandoening. Bij beide classificaties wordt er een andere verklaring voor de psychose verondersteld.

Als niet aan criterium A voor schizofrenie is voldaan, kunnen enkele andere stoornissen in deze categorie worden overwogen. Als iemand bijvoorbeeld gedurende minstens één maand alleen wanen manifesteert die het functioneren niet aanmerkelijk beïnvloeden, dient een waanstoornis te worden overwogen. Subtypen van de waanstoornis zijn het erotomane, grootheids-, jaloerse, achtervolgings-, somatische en gemengde type. Sommige mensen manifesteren pervasieve sociale en in­ter­per­soon­lij­ke problemen die ‘psychoseachtig’ zijn, maar niet voldoen aan het volledige symptoombeeld. Zulke mensen zijn vaak vreemd of excentriek, en afstandelijk ten opzichte van anderen doordat ze een gebrek aan empathie en intimiteit vertonen. In deze gevallen kan er sprake zijn van een schi­zo­ty­pische­per­soon­lijk­heids­stoor­nis. In andere gevallen kunnen mensen zich presenteren met subklinische vormen van wanen, hallucinaties en ge­des­or­ga­ni­seerd spreken. Een nieuwe classificatie is het subklinisch psychotisch syndroom (in deel III van de DSM-5 opgenomen als aandoening die verder onderzoek behoeft), die kan worden gebruikt om mensen te identificeren die onmiddellijke behandeling en observatie nodig hebben om een eventuele overgang naar een volledige psychotische stoornis te voorkomen. In sommige gevallen is de enige verstoring een patroon van abnormale bewegingen en gedrag waarvan wordt vastgesteld dat het deel uitmaakt van katatonie (drie of meer afwijkende psy­cho­mo­to­ri­sche kenmerken). In de DSM-5 wordt katatonie niet afzonderlijk behandeld, maar het kan bij verschillende stoornissen voorkomen, waaronder katatonie bij een andere psychische stoornis, katatone stoornis door een somatische aandoening, en on­ge­spe­ci­fi­ceer­de katatonie. Tot slot kan de classificatie andere gespecificeerde of on­ge­spe­ci­fi­ceer­de schi­zo­fre­nies­pec­trum- of andere psychotische stoornis van toepassing zijn wanneer er sprake is van een psychose die niet duidelijk onder te brengen is bij een specifieke stoornis in deze categorie.

Er zijn nog meer wijzigingen te noemen in de criteria van andere psychotische stoornissen. Bij de schi­zo­af­fec­tie­ve stoornis leidt de verandering in criterium C van ‘een belangrijk gedeelte’ in ‘het grootste deel’ tot een aanzienlijke verduidelijking van de criteria. Voorheen waren er in het veld discussies over wat ‘een belangrijk gedeelte’ van de duur van een stem­mings­stoor­nis precies inhield, waarbij de percentages varieerden van 15 tot 50% van de ziekteduur. De DSM-5-criteria specificeren nu dat de stem­mingsepi­so­de het grootste deel (>50%) van de tijd aanwezig moet zijn. Deze verandering geeft een betere stan­daar­di­se­ring van het diagnostisch gebruik van deze classificatie in zowel de klinische praktijk als in onderzoek. Voor de waanstoornis was in de DSM-IV bepaald dat de waan niet-bizar moest zijn; de DSM-5 sluit geen enkel waanidee uit, maar zelfs een bizarre waan mag niet leiden tot duidelijke beperkingen in het functioneren of tot uitgesproken bizar of vreemd gedrag. De gedeelde psychotische stoornis is niet langer een op­zich­zelf­staan­de classificatie in de DSM-5. In het geval dat twee mensen waanideeën en psychotisch denken delen, moet elk van beiden volledig voldoen aan de criteria voordat aan hem of haar de classificatie waanstoornis kan worden toegekend. In het geval dat de niet-dominante partner niet volledig voldoet aan de criteria voor welke psychotische stoornis dan ook, geldt voor die persoon de classificatie ‘andere gespecificeerde schi­zo­fre­nies­pec­trum- of andere psychotische stoornis’, met de specificatie ‘waansymptomen bij de partner van iemand met een waanstoornis’.

De diagnose en behandeling van mensen met schizofrenie of een andere psychotische stoornis leveren hun eigen moeilijkheden op. Veel clinici en familieleden hebben persoonlijke ervaringen met de symptomen van andere psychische stoornissen. Voorbeelden van veelvoorkomende ervaringen die zich al dan niet ontwikkelen tot een psychische stoornis zijn zich depressief of angstig voelen, of een overdreven preoccupatie hebben. Hallucinaties en wanen zijn daarentegen unieke ervaringen. Een clinicus kan meestal alleen tegen de patiënt zeggen: ‘Ik kan mij alleen maar voorstellen wat u doormaakt.’ Bij gebrek aan een persoonlijk referentiekader voor het begrijpen van psychotische stoornissen kan hij of zij zich alleen maar afvragen hoe moeilijk de situatie is voor de patiënt met beginnende, en later chronische, psy­cho­se­symp­to­men. Het is voor de clinicus niet mogelijk om deze symptomen werkelijk te begrijpen, maar hij of zij kan wel het lijden en het gevoel van vervreemding die het gevolg zijn van deze ziektes begrijpen en invoelen.

Vaak willen patiënten en hun verwanten graag weten wat de prognose is van deze stoornissen. Dat hangt voor een groot deel af van het stadium van de ziekte. Als de symptomen minder dan zes maanden aanwezig zijn en er ofwel een schi­zo­fre­ni­for­me stoornis of een kortdurende psychotische stoornis wordt vastgesteld, dan dient de clinicus duidelijk te maken dat het verstandig is om even af te wachten wat er gebeurt. Als de tijdslimiet van zes maanden is verstreken, moet worden besproken dat de stoornis mogelijk chronisch is, en hoe hiermee om te gaan. In beide gevallen is de ervaring die de clinicus heeft met psychotische stoornissen van cruciaal belang. Een ervaren psychiater die met een groot aantal patiënten met psychoses heeft gewerkt, is zich meestal wel bewust van de sterk wisselende be­han­del­re­sul­ta­ten, die afhankelijk zijn van het inzicht van de patiënt in diens ziekte, het premorbide niveau van functioneren, en de mate van ondersteuning door de familie en de sociale omgeving. De clinicus dient aan te sluiten bij de doelen van de patiënt en diens sterktes en veerkracht in het omgaan met de ziekte te benadrukken.