Bij het beoordelen van suïcidaliteit is het van belang om vast te stellen hoe urgent de actuele suïcidegedachten zijn, in hoeverre er definitieve plannen zijn gemaakt en al zijn uitgevoerd, of er benodigdheden om suïcide te plegen beschikbaar zijn, in hoeverre de methode dodelijk is, hoe dringend de impuls is, of er psychosesymptomen aanwezig zijn, of er een voorgeschiedenis is met suïcidegedachten en -pogingen, of er sprake is geweest van suïcidaal gedrag in de familie en of de betrokkene actueel of in het verleden middelen (heeft) gebruikt. De mate van suïcidaliteit is een continuüm dat varieert van een aanhoudende wens om dood te zijn, tot het gevoel hebben dat anderen bij zijn of haar dood beter af zouden zijn (‘passieve suïcidegedachten’), tot het formuleren van suïcideplannen of openlijk suïcidaal gedrag.
De meeste mensen denken bij suïcide in de eerste plaats aan stemmingsstoornissen, waarschijnlijk omdat suïcidaal gedrag tot de criteria van een depressieve episode behoort. Om die reden is de derde tak van de beslisboom een ‘mini-differentiële diagnostiek’ voor DSM-5-aandoeningen die met een sombere stemming gepaard gaan, en staan in de vierde tak aandoeningen met gelijktijdig aanwezige gemengde depressieve en manische symptomen (de zogenoemde gemengde episoden). Zoals deze beslisboom laat zien, zijn suïcidegedachten weliswaar een karakteristiek kenmerk van stemmingsstoornissen, maar moet er ook tijdens de behandeling van een breed scala aan andere DSM-5-stoornissen rekening worden gehouden met mogelijke suïcidegedachten. Bovendien neemt het risico op suïcide dramatisch toe wanneer iemand aan meer dan één stoornis lijdt, aangezien elke stoornis op zichzelf kan bijdragen aan het risico (een veelvoorkomende en gevaarlijke combinatie is bijvoorbeeld een depressieve stoornis met een stoornis in alcoholgebruik en een borderline-persoonlijkheidsstoornis).
Suïcidaal gedrag kan ook ontstaan als gevolg van andere symptomen dan een sombere stemming. Suïcidaal gedrag kan bijvoorbeeld optreden onder invloed van wanen of bevelshallucinaties (bijvoorbeeld bij schizofrenie, een bipolaire-stemmingsstoornis met psychotische kenmerken of een depressieve stoornis met psychotische kenmerken); het kan verband houden met verwardheid of een andere cognitieve beperking (bijvoorbeeld bij een delirium, een uitgebreide neurocognitieve stoornis, intoxicatie door of een onttrekkingssyndroom van een middel); of het kan het gevolg zijn van ontremming (bijvoorbeeld tijdens een manische episode of intoxicatie door een middel). Bij de borderline-persoonlijkheidsstoornis en de antisociale-persoonlijkheidsstoornis is de kans op een geslaagde suïcide 5–10%, bijvoorbeeld als gevolg van de impulsiviteit, labiele stemming, lage frustratietolerantie en veelvuldig middelengebruik die zo kenmerkend zijn voor mensen met deze stoornissen. Op een vergelijkbare manier is de normoverschrijdend-gedragsstoornis een belangrijke voorspeller voor suïcide bij adolescenten, vooral wanneer die gepaard gaat met het gebruik van middelen en stemmingssymptomen.
Bij de beoordeling van suïcidegedachten of suïcidaal gedrag moet rekening worden gehouden met het feit dat dergelijke klachten soms worden gesimuleerd om een opname in een ziekenhuis voor elkaar te krijgen of andere levensproblemen ‘op te lossen’. Patiënten hebben snel door dat zeggen ‘ik wil mijzelf van kant maken’ een grote invloed kan hebben op clinici, hun naasten en andere belangrijke mensen in hun leven. Bij simuleren heeft de patiënt een duidelijke externe beloning voor ogen (bijvoorbeeld overplaatsing uit de gevangenis naar een ziekenhuis, of een overnachtingsplaats krijgen). Bij de nagebootste stoornis daarentegen, is de veronderstelde drijfveer een psychische behoefte om de rol van zieke op zich te nemen, vooral bij mensen die hun best doen om van het ziekenhuis hun min of meer permanente thuis te maken. De aanpassingsstoornis is van toepassing op mensen die in reactie op psychosociale stressoren suïcidegedachten of suïcidaal gedrag ontwikkelen en waarbij andere symptomen die aan de criteria voor een specifieke DSM-5-stoornis voldoen, ontbreken. Deze classificatie wordt het meest gebruikt om het suïcidale gedrag bij adolescenten te beschrijven.
Een andere mogelijkheid is dat de behoefte om zichzelf van het leven te beroven in bepaalde extreme situaties (bijvoorbeeld een onbehandelbare terminale ziekte) niet noodzakelijk op een psychische stoornis wijst. Voordat u echter tot deze slotsom komt, is een grondig onderzoek nodig om alle beter behandelbare oorzaken van suïcidegedachten uit te sluiten (bijvoorbeeld depressiviteit, pijn, insomnia, psychose of een delirium).
