Veel mensen kunnen middelen gebruiken zonder dat er bij hen sprake is van klinisch significante problemen die een DSM-5-classificatie rechtvaardigen. Aan de andere kant behoren middelgerelateerde stoornissen wel tot de meest voorkomende en de meeste beperkingen veroorzakende stoornissen. Aangezien middelgerelateerde beelden zo vaak worden gezien, of het nu in de ggz is, in de verslavingszorg of binnen de eerste lijn, moet in elke differentiële diagnostiek een middel- gerelateerde stoornis worden overwogen.
In de DSM-5 verwijst de term middelgerelateerd naar stoornissen waarbij sprake is van drugsmisbruik, de bijwerkingen van medicatie en toestanden die worden veroorzaakt door een toxine. In de DSM-5 zijn er twee middelgerelateerde classificaties: de ‘stoornissen in het gebruik van een middel’, die een patroon beschrijven van problematisch middelengebruik en de ‘stoornissen door een middel’ (te weten ‘intoxicatie door een middel’, ‘onttrekkingssyndroom van een middel’, en ‘psychische stoornissen door een middel/medicatie’) waarmee gedragssyndromen worden beschreven die worden veroorzaakt door het directe effect van een middel op het centrale zenuwstelsel. De stoornissen door een middel treden vaker wel dan niet op in het kader van een bijkomende stoornis in het gebruik van een middel, en als dit inderdaad het geval is, moeten beide classificaties worden toegekend. Daarom begint de beslisboom met een beslispunt dat het feit belicht dat er vaak sprake is van comorbiditeit tussen stoornissen in het gebruik van een middel en stoornissen door een middel, en dat duidelijk aangeeft dat indien er een stoornis in het gebruik van een middel aanwezig is, en er aanwijzingen zijn dat het middel als gevolg van zijn directe effecten op het centrale zenuwstelsel psychiatrische symptomen heeft veroorzaakt, de rest van de beslisboom moet worden bekeken om de differentiële diagnostiek van de relevante stoornis door een middel te kunnen bepalen.
Intoxicatie door een middel en het onttrekkingssyndroom van een middel kunnen worden gekenmerkt door psychiatrische symptomen die sterk lijken op die van andere stoornissen in de DSM-5, en deze beelden moeten in de differentiële diagnostiek van ieder beeld dat wordt gezien altijd worden overwogen. De psychische stoornissen door een middel/medicatie (bijvoorbeeld een psychotische stoornis door een middel/medicatie, een bipolaire-stemmingsstoornis door een middel/medicatie) zijn in de DSM-5 opgenomen voor beelden waarbij een specifiek symptoom, zoals wanen, hallucinaties of manie, in het klinische beeld op de voorgrond staat en de aandacht van een clinicus hiervoor gerechtvaardigd is. Zo zal bijna iedereen die stopt met het gebruik van cocaïne een zekere mate van een dysfore stemming ervaren, en volstaat in de meeste situaties de classificatie onttrekkingssyndroom van cocaïne. Als de betrokkene echter suïcidaal depressief wordt, is mogelijk de classificatie depressieve stoornis door cocaïne passender. In veel gevallen is er meer dan één symptoom voldoende op de voorgrond aanwezig om aandacht van een clinicus te rechtvaardigen (bijvoorbeeld een sombere stemming en angst). In dergelijke situaties verdient het over het algemeen de voorkeur om slechts één stoornis door een middel toe te kennen, voor het meest op de voorgrond tredende symptoom.
De psychiatrische gevolgen van het gebruik van een middel of medicatie kunnen optreden in een van de vier volgende contexten: (1) als een acuut effect van intoxicatie door een middel, (2) als een acuut effect van het onttrekkingssyndroom van een middel, (3) als een bijwerking van medicatie die niet per se hoeft samen te hangen met intoxicatie door een middel of het onttrekkingssyndroom van een middel, en (4) als een effect dat nog aanhoudt nadat de intoxicatie door of het onttrekkingssyndroom van het middel al is afgenomen (in het geval van een uitgebreide of beperkte neurocognitieve stoornis door een middel/medicatie en een persisterende perceptiestoornis door een hallucinogeen).
‘Delirium door multipele oorzaken’ en ‘uitgebreide en beperkte neurocognitieve stoornis door multipele oorzaken’ zijn in de DSM-5 (en in deze beslisboom) opgenomen om te benadrukken dat deze beelden zeer vaak meerdere oorzaken hebben die elkaar onderling beïnvloeden. Een veelvoorkomende fout (met soms rampzalige gevolgen) is om aan te nemen dat uw taak erop zit zodra u een middel heeft gevonden dat bijdraagt aan het delirium of de uitgebreide of beperkte neurocognitieve stoornis, en dat u vervolgens de bijdrage van een hersenletsel of somatische aandoening over het hoofd ziet.
