Een veelgemaakte fout in de differentiële diagnostiek van wanen is de aanname dat een overtuiging die ongebruikelijk is (tenminste, vanuit het perspectief van de clinicus) per definitie ook een waan is. Dit soort misvattingen kan worden vermeden door een zorgvuldige toepassing van de definitie van het begrip waan in de verklarende woordenlijst van technische termen in de DSM-5:
Een onterechte overtuiging, gebaseerd op onjuiste conclusies over de externe werkelijkheid, waaraan iemand hardnekkig vasthoudt ondanks wat bijna alle andere mensen geloven, en ondanks onweerlegbare en overduidelijke bewijzen of aanwijzingen voor het tegendeel. De overtuiging past niet in wat anderen in de subcultuur of cultuur van de betrokkene normaal gesproken geloven (en is dus geen geloofsartikel). Wanneer een onterechte overtuiging uit een waardeoordeel bestaat, wordt dit alleen als een waan beschouwd als het oordeel zo extreem is dat het de grenzen van de geloofwaardigheid overschrijdt. Een waanovertuiging kan soms worden afgeleid uit een overwaardig denkbeeld (in dat geval houdt iemand er een onredelijke overtuiging of onredelijk idee op na, maar houdt de betrokkene hieraan niet zo hardnekkig vast als bij een echte waan). (p. 1097)
Wanneer u probeert vast te stellen of een patiënt wanen heeft, kan het helpen om met meerdere aspecten van deze definitie rekening te houden. Wanen zijn niet vatbaar voor overtuigend bewijs voor de onwaarschijnlijkheid ervan; de betrokkene blijft totaal overtuigd van het waarheidsgehalte en wuift alternatieve verklaringen zonder nadenken weg. Wanneer u moet beslissen of een overtuiging hardnekkig en onjuist genoeg is om als een waan te worden beschouwd, moet u eerst vaststellen dat er een ernstige fout in de gevolgtrekkingen en het ziektebesef is opgetreden, en vervolgens hoe sterk de overtuiging is. Het kan nuttig zijn om de patiënt te vragen om uitgebreid over zijn of haar overtuiging te vertellen, aangezien de interpretatiefouten vaak alleen in de specifieke details van de overtuiging tot uiting komen. Wanneer u probeert te bepalen hoe sterk de waan is, dient u de patiënt alternatieve verklaringen aan te reiken (bijvoorbeeld de mogelijkheid dat de telefoon werd opgehangen omdat iemand een verkeerd nummer had ingetoetst). Een patiënt die zelfs niet in staat is om te erkennen dat die alternatieve verklaringen kunnen bestaan, heeft hoogstwaarschijnlijk wanen. Hierbij moet worden opgemerkt dat vooral de beoordeling of een religieuze overtuiging een waan is, bijzonder lastig is, omdat religieuze overtuigingen niet op de gebruikelijke manier kunnen worden getoetst op de vraag of ze ‘waar’ of ‘onwaar’ zijn en dus niet kunnen worden bestreden met behulp van onweerlegbare aanwijzingen of bewijs voor het tegendeel. In dat soort situaties moet u uitgaan van de parameters van het geloofssysteem dat hoort bij de religie van de betrokkene en vervolgens bepalen of diens overtuigingen opvallend afwijken van wat binnen de context van zijn of haar religie als ‘normaal’ zou worden beschouwd. Als u niet op de hoogte bent van de overtuigingen die bij de culturele of religieuze achtergrond van de betrokkene horen, is het vaak nodig om andere mensen te raadplegen die wel bekend zijn met de cultuur of religie van de patiënt, om zo te vermijden dat u een religieuze overtuiging onterecht aanmerkt als een waan. Zoals vermeld in de eerste stap van deze beslisboom, mogen vaste overtuigingen die in de cultuur of de religie van de betrokkene zijn geaccepteerd niet als waan worden beschouwd.
Nadat is komen vast te staan dat er sprake is van een waan, is uw volgende taak het bepalen welke van de vele mogelijke DSM-5-stoornissen de waan het best verklaart. De specifieke inhoud en vorm van een waan zijn veel minder belangrijk voor de classificatie dan de context waarbinnen de waan optreedt. De diagnostische fout die hier het meest voorkomt is dat de zeer belangrijke rol over het hoofd wordt gezien die middelen (of medicatie) en somatische aandoeningen spelen in de etiologie van wanen. Bij jonge mensen die met wanen worden gezien is het belangrijk om een zorgvuldige anamnese op te nemen en een drugscreening te doen om de rol van drugsmisbruik uit te sluiten. Als wanen voor het eerst op hogere leeftijd optreden, moet u altijd alert zijn op een mogelijke onderliggende somatische aandoening of een bijwerking van medicatie.
Nadat een middel of een somatische aandoening in de etiologie is uitgesloten, is de volgende taak om te bepalen of er ook sprake is van klinisch significante stemmingssymptomen. De aanwezigheid van een manische of depressieve episode wijst op de mogelijkheid dat de wanen deel uitmaken van een bipolaire-I-stoornis met psychotische kenmerken, een bipolaire-II-stoornis met psychotische kenmerken, een depressieve stoornis met psychotische kenmerken of een schizoaffectieve stoornis. De differentiële diagnostiek hangt in dat geval af van de temporele relatie tussen de wanen en de stemmingsepisoden. Als de wanen uitsluitend tijdens de stemmingsepisoden voorkomen, is de classificatie bipolaire-I-stoornis met psychotische kenmerken, bipolaire-II-stoornis met psychotische kenmerken, of depressieve stoornis met psychotische kenmerken. Als de wanen en andere psychosesymptomen daarentegen ook voorkomen voor of na de stemmingsepisoden, zou de classificatie schizofrenie, schizofreniforme stoornis, waanstoornis of schizoaffectieve stoornis kunnen zijn, afhankelijk van de overlap tussen de stemmingsepisoden en de wanen, en de relatieve duur van de stemmingsepisoden ten opzichte van de wanen. De classificatie luidt schizofrenie, schizofreniforme stoornis of waanstoornis als er ofwel geen periode van overlap is tussen de stemmingsepisoden en de wanen, of, indien er wel een periode van overlap is, als de stemmingsepisoden slechts een relatief korte periode vergeleken met de totale duur van de psychotische ziekte aanwezig waren (bijvoorbeeld enkele maanden van stemmingsepisoden tijdens een chronische, jarenlang aanhoudende, psychotische stoornis). Daarentegen geldt de classificatie schizoaffectieve stoornis als de stemmingsepisoden overlappen met de wanen en de stemmingsepisoden aanwezig zijn tijdens het grootste deel van de totale duur van de psychotische stoornis (zoals bij een psychotische stoornis van twee jaar, met gedurende anderhalf jaar ook stemmingssymptomen). Let op dat in die gevallen van schizofrenie, een schizofreniforme stoornis of een waanstoornis waarin er sprake is van stemmingsepisoden die ofwel (1) niet overlappen met de psychosesymptomen of (2) vergeleken met de totale duur van de psychotische stoornis slechts een relatief korte periode aanwezig zijn, een comorbide classificatie van een bipolaire-I-stoornis, bipolaire-II-stoornis of depressieve stoornis kan worden toegekend. Dit is een verandering ten opzichte van de DSM-IV-TR in die zin dat de hiërarchie tussen schizofrenie/schizofreniforme stoornis/waanstoornis en bipolaire-stemmingsstoornis/depressieve stoornis in de DSM-5 verdwenen is, waardoor het nu toegestaan is aan een patiënt een comorbide classificatie toe te kennen van: (1) schizofrenie, schizofreniforme stoornis of waanstoornis en (2) bipolaire-stemmingsstoornis of depressieve stoornis. Nadat u significante stemmingsepisoden heeft uitgesloten, hangt de differentiële diagnostiek af van het patroon en de duur van de symptomen. Het onderscheid tussen schizofrenie en de waanstoornis is gewoonlijk gebaseerd op de aanwezigheid bij schizofrenie van een of meer extra kenmerkende symptomen (bijvoorbeeld hallucinaties, gedesorganiseerd spreken, ernstig gedesorganiseerd of katatoon gedrag, negatieve symptomen). De duur van de episode onderscheidt schizofrenie (met een duur van meer dan zes maanden) van de schizofreniforme stoornis (duur één tot zes maanden) en de kortdurende psychotische stoornis (minder dan één maand).
