Hallucinaties zijn zintuiglijke waarnemingen die optreden in afwezigheid van externe stimuli. Als u probeert de oorzaak van een hallucinatie te achterhalen, kijkt u eerst naar de zintuiglijke modaliteit ervan (de vraag of de hallucinatie auditief, visueel, gustatorisch, olfactorisch of tactiel is). Als vuistregel kan worden aangehouden dat vooral visuele, gustatorische (smaak-) en olfactorische (geur)hallucinaties wijzen op een middel of een somatische aandoening in de etiologie, en zorgvuldig somatisch onderzoek vereisen. Ook een late beginleeftijd van hallucinaties in elke zintuiglijke modaliteit wijst op de noodzaak om extra uitgebreid somatisch onderzoek te verrichten. Hallucinaties kunnen optreden in het kader van een delirium (door een middel of medicatie, of door een somatische aandoening), in het kader van een uitgebreide of beperkte neurocognitieve stoornis door een somatische aandoening (in welk geval de specificatie ‘met gedragsstoornissen’ moet worden gebruikt), in afwezigheid van een bijkomende cognitieve beperking, als een direct fysiologisch gevolg van een middel of een somatische aandoening (met als classificatie respectievelijk een psychotische stoornis door een middel/medicatie of een psychotische stoornis door een somatische aandoening) of als een kenmerk van een intoxicatie of onttrekkingssyndroom.
Nadat een somatische aandoening of een middel als etiologische factor is uitgesloten, moet u overwegen of de hallucinatie op een psychotische stoornis wijst. Er zijn vier omstandigheden waaronder ‘hallucinaties’ niet in de richting van een psychotische stoornis wijzen: (1) hallucinaties die optreden in het kader van een conversiestoornis (zogenoemde pseudohallucinaties), waarbij over het algemeen meerdere zintuiglijke modaliteiten tegelijk worden aangetast en die een psychologische betekenis hebben die de clinicus in de vorm van een interessant verhaal wordt verteld; (2) hallucinerende ervaringen die onderdeel zijn van een godsdienstig ritueel of binnen de cultuur een geaccepteerde ervaring zijn (zoals het horen van de stem van een overleden familielid die de betrokkene adviezen geeft); (3) hallucinaties door middelen die optreden terwijl het realiteitsbesef van de betrokkene intact blijft (bijvoorbeeld bij iemand die zich ervan bewust is dat de zintuiglijke stoornissen het gevolg zijn van recent gebruik van een hallucinogeen); en (4) hypnopompe of hypnagoge hallucinaties die optreden tijdens het in slaap vallen of ontwaken.
De volgende taak is te bepalen of er sprake is van klinisch significante stemmingssymptomen, en, zo ja, wat het verband is tussen de hallucinaties en de stemmingssymptomen. De aanwezigheid van een manische of depressieve episode duidt op de mogelijkheid dat de hallucinaties deel uitmaken van een bipolaire-I-stoornis met psychotische kenmerken, een bipolaire-II-stoornis met psychotische kenmerken, een depressieve stoornis met psychotische kenmerken of een schizoaffectieve stoornis. De differentiële diagnostiek hangt in dit geval af van de temporele relatie tussen de hallucinaties en de stemmingsepisoden. Als de hallucinaties uitsluitend tijdens de stemmingsepisoden voorkomen, is de classificatie bipolaire-I-stoornis met psychotische kenmerken, bipolaire-II-stoornis met psychotische kenmerken, of depressieve stoornis met psychotische kenmerken. Dergelijke hallucinaties kunnen stemmingscongruent zijn (bijvoorbeeld felle beschuldigende stemmen bij iemand met een depressie) of stemmingsincongruent (hallucinaties die niets te maken hebben met de overheersende stemming).
Als de hallucinaties en andere psychosesymptomen daarentegen ook voor of na de stemmingsepisoden optreden, kan de classificatie schizofrenie, schizofreniforme stoornis of schizoaffectieve stoornis zijn, afhankelijk van de overlap tussen de stemmingsepisoden en de hallucinaties, en de relatieve duur van de stemmingsepisode ten opzichte van de totale duur van de psychotische stoornis. Schizofrenie of schizofreniforme stoornis is de classificatie als er geen periode van overlap is tussen de stemmingsepisoden en de hallucinaties, of, indien er wel een overlap is, als de stemmingsepisoden slechts een relatief korte periode ten opzichte van de totale duur van de psychotische ziekte aanwezig waren (zoals bij stemmingsepisoden met een duur van enkele maanden tijdens een chronische psychotische stoornis met een duur van jaren). De classificatie is daarentegen schizoaffectieve stoornis als de stemmingsepisoden aanwezig zijn gedurende het grootste deel van de totale duur van de stoornis (zoals bij een twee jaar durende psychotische stoornis met gedurende anderhalf jaar ook stemmingssymptomen). Let wel: in die gevallen van schizofrenie of schizofreniforme stoornis waarin ofwel (1) er stemmingsepisoden zijn die niet overlappen met de psychosesymptomen, of (2) alle stemmingsepisoden een relatief klein deel van de tijd van de totale duur van de psychotische stoornis aanwezig zijn, kan ook een comorbide classificatie bipolaire of depressieve stoornis worden toegekend. Dit is een verandering ten opzichte van de DSM-IV-TR in die zin dat de hiërarchie tussen schizofrenie en bipolaire-stemmingsstoornis/depressieve stoornis in de DSM-5 verdwenen is, waardoor het is toegestaan de classificaties schizofrenie en een bipolaire- of depressieve-stemmingsstoornis als comorbide stoornissen toe te kennen.
Illusoire vervalsingen verschillen van hallucinaties; bij een illusoire vervalsing is er sprake van een verkeerde perceptie van een werkelijk aanwezige stimulus. Als illusoire vervalsingen optreden in afwezigheid van hallucinaties vormen ze geen aanwijzing voor een psychotische stoornis, maar eerder voor een delirium, een intoxicatie door een middel, een onttrekkingssyndroom van een middel, een schizotypische-persoonlijkheidsstoornis of geen psychische stoornis.
