Parafiele stoornissen

• Ik heb de drang om mijn geslachtsdelen te laten zien.
• Ik heb terugkerende seksuele fantasieën over geslagen worden door mijn partner.

De categorie parafiele stoornissen bevat stoornissen in de seksuele interesse en het gedrag die gekenmerkt worden door intense en aanhoudende fantasieën, interesses of handelingen die veel verder gaan dan wat als normatieve (‘normofiele’) seksuele interesses en/of handelingen worden beschouwd en die significante lijdensdruk of beperkingen veroorzaken. De term parafilie betekent letterlijk liefde (filie) die verder gaat dan het gebruikelijke (para). Het parafiele gedrag kan zich richten op ofwel de focus van de seksuele handeling of fantasie (bijvoorbeeld voorwerpen, dieren, kinderen of niet-instemmende volwassenen) of de seksuele handeling zelf (bijvoorbeeld het slaan met de hand of een zweep van een seksuele partner of zichzelf, om pijn of vernedering te veroorzaken bij de partner of zichzelf). Aangezien aspecten van dit gedrag ook kunnen optreden tijdens wat als normale seksuele activiteit wordt beschouwd, is het van belang dat deze interesse en/of dit gedrag verder moet gaan dan wat als normale ge­slachts­ge­meen­schap en een normale relatie met een instemmende sekspartner wordt beschouwd.

In vergelijking met de DSM-IV wordt in de DSM-5 een cruciaal onderscheid gemaakt tussen een parafiele stoornis en een parafilie. Het begrip ‘parafilie‘ betreft de beschrijving van een specifieke vorm van seksuele opwinding en gedrag (criterium A van elke parafiele stoornis, waarbij een duur van minstens zes maanden is vereist), terwijl een parafiele stoornis de parafilie betreft plus de consequenties daarvan (als iemand bijvoorbeeld handelt naar zijn seksuele drang of fantasieën met een niet-instemmende persoon, of als de parafilie klinisch significante lijdensdruk of beperkingen veroorzaakt in het sociale of beroepsmatige functioneren of op andere belangrijke terreinen van het functioneren — dat wil zeggen, criterium B van elk parafiele stoornis). Dit onderscheid in de DSM-5 voorkomt het labelen van elke vorm van niet-normatief seksueel gedrag als psy­cho­pa­tho­lo­gisch en biedt ook specifiekere handvatten voor klinische interventie. Voorbeelden waarin dit onderscheid van belang is, zijn onder meer fetisjisme en transvestie: als het gedrag van iemand die tijdens de seks een fetisj gebruikt of aan crossdressing doet niet leidt tot lijdensdruk of beperkingen in het functioneren, mag geen fetisjisme- of trans­ves­tie­stoor­nis worden vastgesteld. En als er geen sprake is van een stoornis, is er geen indicatie voor een klinische interventie.

Parafiele interesses en/of parafiel gedrag bevinden zich op een spectrum van incidenteel niet-verontrustend gedrag tijdens normatieve ge­slachts­ge­meen­schap (bijvoorbeeld het zachtjes slaan van een sekspartner); via intense drang, fantasieën en handelingen die geen lijdensdruk en beperkingen in het functioneren veroorzaken; tot intense en/of aanhoudende drang, fantasieën en/of handelingen die wel lijdensdruk en/of beperkingen veroorzaken op verschillende terreinen van het functioneren; en tot intense en/of aanhoudende drang, fantasieën en/of handelingen met een niet-instemmend persoon, of die lijdensdruk en/of beperkingen veroorzaken op verschillende terreinen van het functioneren. Een zorgvuldige toepassing van zowel criterium A als criterium B (en eventuele specificaties, ernstbepalingen en zelfmetingen door de patiënt) geeft een duidelijker onderscheid tussen, en afbakening van, incidenteel gedrag dat geen consequenties heeft, een parafilie en een parafiele stoornis.

Bij één persoon kunnen meerdere parafiele stoornissen worden vastgesteld (bijvoorbeeld een pedofiele stoornis en een voy­eu­ris­me­stoor­nis) en er kan ook sprake zijn van een combinatie van een parafilie en een parafiele stoornis (bijvoorbeeld fetisjisme en een seksueel-sadismestoornis). Parafiele stoornissen kunnen ook comorbide met andere psychische stoornissen voorkomen (bijvoorbeeld een per­soon­lijk­heids­stoor­nis of een stoornis in het gebruik van een middel).

Het onderzoek van mensen met een of meer vermoedelijke of ge­di­a­gnos­ti­ceer­de parafiele stoornissen of parafilieën kan een uitdaging zijn. Aangezien deze stoornissen verregaande medische en juridische consequenties kunnen hebben, is het niet verwonderlijk dat een patiënt niet bereid is of niet staat te popelen om zijn of haar intiemste parafiele fantasieën, impulsen en handelingen te bespreken. Het onderzoek dient dus te worden uitgevoerd in een sfeer van respect en vertrouwen. De onderzoeker moet zich bewust zijn van zijn of haar tegenoverdracht, die vrij sterk kan zijn op dit gebied, vooral in gevallen van parafiele stoornissen waarbij kinderen zijn betrokken of geweld is gebruikt. Waar er mogelijk sprake is van juridische implicaties, dienen de uitzonderingen op het beroepsgeheim te worden toegelicht. De onderzoeker moet proberen inzicht te krijgen in de gevoelens en het mogelijke lijden van de patiënt met een parafiele stoornis. Sommige mensen erkennen niet alleen dat hun impulsen, fantasieën en gedrag problemen opleveren, onaanvaardbaar zijn en consequenties kunnen hebben voor anderen (slachtoffers en hun families) en zichzelf, maar lijden zelf ook onder hun verlangens, ondanks het feit dat ze niet in staat zijn om er weerstand tegen te bieden.

In de DSM-5 worden acht parafiele stoornissen beschreven (hier wordt alleen het A-criterium genoemd):

► Voy­eu­ris­me­stoor­nis: het seksueel opgewonden raken door het kijken naar een niets­ver­moe­den­de persoon die naakt, zich aan het uitkleden, of seksueel actief is.

► Ex­hi­bi­ti­o­nis­me­stoor­nis: het seksueel opgewonden raken door het tonen van de eigen genitaliën aan een niet-instemmende persoon.

► Frot­teu­ris­me­stoor­nis: het seksueel opgewonden raken door het aanraken van of aanwrijven tegen een niet-instemmende persoon.

► Seksueel-ma­so­chis­me­stoor­nis: het seksueel opgewonden raken door vernederd, geslagen of vastgebonden te worden, of door op een andere wijze te lijden onder seksuele activiteit.

► Seksueel-sadismestoornis: het seksueel opgewonden raken door lichamelijk of psychisch leed te veroorzaken bij iemand anders.

► Pedofiele stoornis: het seksueel opgewonden raken door fantasieën, drang of gedrag met betrekking tot seksuele handelingen met een prepuberaal kind (meestal tot 13 jaar).

► Fe­ti­sjis­me­stoor­nis: het seksueel opgewonden raken door het gebruik van voorwerpen of een zeer specifieke focus op een niet-genitaal lichaamsdeel van een sekspartner.

► Trans­ves­tie­stoor­nis: het seksueel opgewonden raken van het zich kleden als lid van het andere geslacht (crossdressing).

Er zijn naast deze acht parafiele stoornissen nog meer voorbeelden van parafilieën of parafiel gedrag. In de literatuur zijn tal van parafilieën beschreven, zoals acrotomofilie (erotische focus: een geamputeerd lichaamsdeel van de partner), necrofilie (erotische focus: een stoffelijk overschot), te­le­foon­s­ca­to­lo­gie (erotische focus: obscene telefoontjes) en zoöfilie (erotische focus: dieren). Als er sprake is van duidelijk parafiel gedrag dat niet overeenkomt met een van de acht afgebakende stoornissen en dat gedurende minstens zes maanden aanwezig is geweest en lijdensdruk of beperkingen heeft veroorzaakt, moet de classificatie andere gespecificeerde parafiele stoornis worden toegekend, met vermelding van de specifieke reden of parafilie. Wanneer parafiel gedrag aanzienlijke lijdensdruk of beperkingen veroorzaakt in het sociale of beroepsmatige functioneren of op andere terreinen van het functioneren, maar niet volledig voldoet aan de criteria voor een stoornis in deze categorie (of er onvoldoende informatie beschikbaar is om een specifiekere stoornis vast te stellen), dienen clinici gebruik te maken van de classificatie on­ge­spe­ci­fi­ceer­de parafiele stoornis.