Seksuele disfuncties

• Hij heeft nooit zin in seks.
• Ik kan niet vrijen — het doet pijn.

Seks is, naast eten en slapen, een van de drie basisdriften. Veel psychische stoornissen en somatische aandoeningen hebben een uitwerking op het hele menselijk lichaam, inclusief de drie basisdriften. Beperkingen in de seksuele drift kunnen dus in het kader van een andere psychische stoornis of somatische aandoening optreden (bijvoorbeeld bij car­di­o­vas­cu­lai­re aandoeningen), maar ook afzonderlijk, dus zonder dat er enig verband is met een andere stoornis of ziekte. De seksuele disfuncties die in dit hoofdstuk worden besproken, houden alle niet verband met een andere stoornis. Seksuele disfuncties worden gekenmerkt door een klinisch significant onvermogen om seksueel te reageren en/of seksueel genot te ervaren (wat ook te wijten kan zijn aan pijn in het geval van een ge­ni­to­pel­viene­pijn-/pe­ne­tra­tie­stoor­nis). Seksuele disfuncties komen vaak in samenhang met elkaar voor, en de ene disfunctie kan het gevolg zijn van de andere. Wanneer iemand meer dan één seksuele disfunctie heeft, dienen alle classificaties te worden toegekend.

De volgende stoornissen vallen in de DSM-5 onder de seksuele disfuncties: vertraagde ejaculatie (vertraagd ejaculeren of onvermogen te ejaculeren); de erectiestoornis (moeite om een erectie te krijgen of te behouden); de seksuele-interesse-/op­win­dings­stoor­nis bij de vrouw (gebrek aan interesse in seks/gebrek aan seksuele opwinding); de ge­ni­to­pel­viene­pijn-/pe­ne­tra­tie­stoor­nis (onvermogen tot vaginale gemeenschap/penetratie, duidelijke vulvovaginale pijn tijdens vaginale gemeenschap/penetratie); de hypoactief-sek­su­eel­ver­lan­gen­stoor­nis bij de man (afwezigheid van seksuele fantasieën en verlangens); voortijdige ejaculatie (eerder ejaculeren dan de betrokkene wenst, binnen ongeveer één minuut na penetratie); seksuele disfunctie door een middel/medicatie (seksuele disfunctie na het eerste gebruik, een hogere dosering of het staken van een middel; zowel het middel als de disfunctie dient te worden gespecificeerd) en de andere gespecificeerde seksuele disfunctie of de on­ge­spe­ci­fi­ceer­de seksuele disfunctie (klinische beelden waarbij symptomen die kenmerkend zijn voor een seksuele disfunctie significante lijdensdruk veroorzaken maar niet voldoen aan de volledige criteria voor een van de stoornissen in deze categorie). Bij de ‘andere gespecificeerde seksuele disfunctie’ kan de clinicus noteren om welke reden het klinische beeld niet voldoet aan de criteria voor een van de seksuele disfuncties — bijvoorbeeld: ‘seksuele aversie’. Bij de on­ge­spe­ci­fi­ceer­de seksuele disfunctie besluit de clinicus geen reden op te geven waarom niet aan de criteria voor een van de seksuele disfuncties wordt voldaan; dit betreft ook klinische beelden waarbij onvoldoende informatie beschikbaar is om een specifieke classificatie te kunnen toekennen.

In de DSM-5 zijn meerdere grote, algemene veranderingen doorgevoerd ten opzichte van de DSM-IV die de classificaties van de seksuele disfuncties nader moeten specificeren, aanscherpen en duidelijker onderscheiden van voorbijgaande seksuele problemen. Een van die veranderingen is het vereiste dat de beperking minstens zes maanden aanwezig moet zijn; daarnaast wordt bij de meeste stoornissen ook een specifieke frequentie vereist (de symptomen dienen in ongeveer 75–100% van de gevallen op te treden). Een andere wijziging is de introductie van specificaties van ernst waarmee de lijdensdruk als licht, matig of ernstig kan worden ingeschaald. In de DSM-5 zijn nuttige specificaties die de mogelijke bron/oorzaak van de seksuele disfunctie kunnen afbakenen, behouden gebleven, zoals de vraag of de seksuele disfunctie levenslang (sinds de betreffende persoon seksueel actief is geworden) of verworven is, en ook of de stoornis gegeneraliseerd is (niet beperkt tot bepaalde typen stimulatie, situaties of partners) of situationeel (alleen bij bepaalde typen stimulatie, situaties of partners).

Bij het vaststellen van de oorzaak en omstandigheden van de seksuele disfuncties kan een aantal factoren van belang zijn, zoals partnerfactoren (de ge­zond­heids­toe­stand of een seksueel probleem van de partner); relatiefactoren (slecht communiceren, uiteenlopende seksuele verlangens); factoren van individuele kwetsbaarheid (zoals een negatief lichaamsbeeld, psychiatrische comorbiditeit zoals een depressieve stoornis of stressoren zoals baanverlies); culturele of religieuze factoren en somatische factoren (zoals een car­di­o­vas­cu­lai­re aandoening). Ook leef­tijds­ge­re­la­teer­de veranderingen dienen bij de diagnostiek van seksuele disfuncties te worden ingecalculeerd, aangezien het seksuele verlangen en de seksuele respons gewoonlijk met de leeftijd afnemen. Seksuele problemen kunnen ook te maken hebben met te weinig seksuele stimulatie (waarbij geen classificatie van een seksuele disfunctie mag worden toegekend). Voor beide afwegingen, zowel van de leef­tijds­ge­re­la­teer­de veranderingen als een mogelijk gebrek een seksuele stimulatie, is een klinisch oordeel noodzakelijk.

Er zijn ook twee nieuwe classificaties in de DSM-5 opgenomen: de sek­su­e­lein­te­res­se-/op­win­dings­stoor­nis bij de vrouw en de ge­ni­to­pel­viene­pijn-/pe­ne­tra­tie­stoor­nis. De eerste stoornis is opgenomen omdat een onderscheid tussen fases van de seksuele respons bij vrouwen wellicht wat kunstmatig is en deze respons niet noodzakelijk lineair verloopt. De reden voor opname van de tweede stoornis is dat de classificaties dyspareunie en vaginisme in de eerdere versies van de DSM met elkaar overlapten, en in de praktijk dus moeilijk van elkaar te onderscheiden waren. Alle classificaties van seksuele disfuncties zijn in de DSM-5 genderspecifiek.

Tot slot is de stoornis seksuele-aversiestoornis (een zeldzame aandoening) als aparte classificatie in de DSM-5 geschrapt. Deze stoornis kan nu eventueel als ‘andere gespecificeerde seksuele disfunctie’ worden geclassificeerd.

Praten over seksualiteit is voor veel, zo niet alle mensen moeilijk; dit geldt voor alle situaties en contexten, de klinische setting incluis. De clinicus dient zich bij het onderzoek goed bewust te zijn van het feit dat mensen misschien niet snel zullen beamen dat zij seksuele problemen hebben. Sommigen willen hier niet zomaar over praten omdat dit vertrouwelijke informatie is, voor anderen heeft dit te maken met hun gevoel van eigenwaarde, vrees, cultuur en godsdienst. Een zorgvuldige onderzoeker zal niet tevreden zijn met vage antwoorden op algemene of meer specifieke vragen. De ver­trou­we­lijk­heid van het gesprek moet altijd worden benadrukt. De vragen zijn eerst algemeen, maar moeten gaandeweg steeds specifieker worden en hierbij moet rekening worden gehouden met de gevoeligheid en intimiteit van het onderwerp seksualiteit. Seksuele disfuncties hebben op een veel breder vlak gevolgen dan clinici soms denken — de betreffende persoon heeft er zelf last van, maar ook zijn of haar partner. Als de patiënt daarmee akkoord gaat, kan de clinicus overwegen om ook de partner van de patiënt te spreken (en uitleg te geven). De onderzoeker moet bovendien niet vergeten dat het seksuele functioneren met diverse psychische en somatische stoornissen is vervlochten en daar negatieve effecten van kan ondervinden, en dat hij of zij daarom naar deze aandoeningen moet vragen in relatie tot het seksuele functioneren.