Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen
- Ik kan niet naar het nieuws kijken — dan golven de herinneringen in me op.
- Ik ben van binnen verdoofd.
Het hoofdstuk ‘Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen’ is nieuw in de DSM-5. Het betreft een belangrijke verandering ten opzichte van de DSM-IV, want de meeste stoornissen in deze categorie waren voorheen in het hoofdstuk ‘Angststoornissen’ opgenomen. Deze wijziging is het gevolg van empirisch onderzoek in de afgelopen tien jaar waaruit is gebleken dat er een grote variatie bestaat in reacties op psychotraumatische of stressvolle gebeurtenissen. Sommige mensen kunnen met verhoogde angst reageren, maar anderen vertonen verhoogde anhedonie, depressiviteit, dissociatie of een combinatie van deze symptomen. Het hoofdstuk ‘Psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen’ is gecreëerd om ruimte te bieden aan deze heterogeniteit en variabiliteit.
In dit hoofdstuk gaat het om de cognitieve, emotionele, gedrags-, fysiologische en sociale reacties op psychotraumatische of stressvolle gebeurtenissen. Iemand kan blootgesteld worden aan een psychotraumatische gebeurtenis door die zelf mee te maken, er getuige van te zijn, te horen dat de gebeurtenis een naast familielid of een goede vriend is overkomen, of door herhaalde blootstelling aan de afschuwwekkende details van de gebeurtenis (bijvoorbeeld bij eerstehulpverleners). Als de stressor extreem is, dat wil zeggen: leidend tot een feitelijke of dreigende dood, ernstige verwondingen of seksueel geweld, en als iemands symptomen intrusie, vermijding, negatieve veranderingen in cognities en stemming, en duidelijke veranderingen in de arousal omvatten die na de psychotraumatische gebeurtenis beginnen of verergeren, dan kunnen de reacties van de persoon in kwestie op die gebeurtenis uitgroeien tot een stoornis. Bij sommige mensen zal angst of vrees op de voorgrond staan, anderen hebben vooral klachten van anhedonie/somberheid of arousal, en weer anderen zullen een combinatie van deze klachten ervaren. Sommigen zullen ook dissociatieve symptomen hebben. Zoals ook vermeld wordt in de DSM-5 is het belangrijk om te benadrukken dat culturele syndromen en cultuurgebonden idiomen voor lijdensdruk een rol spelen bij de manier waarop mensen reageren op psychotraumatische gebeurtenissen. Daarom moeten deze culturele factoren bij het vaststellen van een acute stressstoornis of een posttraumatische-stressstoornis (PTSS) in overweging worden genomen.
De klinische expressie van de reactiviteit op psychotrauma varieert gedurende de levensloop. Kinderen jonger dan 7 jaar laten bijvoorbeeld vaker intrusieve symptomen zien tijdens het spelen, terwijl volwassenen langdurige psychische lijdensdruk kunnen ervaren in reactie op een herinnering aan de psychotraumatische gebeurtenis. In de DSM-5 zijn afzonderlijke criteria toegevoegd voor kinderen van 6 jaar of jonger die symptomen van PTSS hebben. Verder had de reactieve hechtingsstoornis in de DSM-IV twee subtypen: het geremde type (kinderen die emotioneel teruggetrokken zijn) en het ontremde type (kinderen die niet-selectief zijn in hun sociale contacten). In de DSM-5 zijn deze vroegere subtypen nu als afzonderlijke stoornissen gedefinieerd: de reactieve hechtingsstoornis en de ontremd-sociaalcontactstoornis. Beide stoornissen zijn het gevolg van sociale verwaarlozing of een omgeving waarin een veilige hechting aan verzorgers niet goed mogelijk is. De reactieve hechtingsstoornis wordt gezien als een internaliserende stoornis en hangt enigszins samen met depressiviteit. De ontremd-sociaalcontactstoornis daarentegen lijkt op een externaliserende stoornis zoals de aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis. Kinderen met een reactieve hechtingsstoornis zijn niet, of onvoldoende, gehecht aan hun volwassen verzorgers, terwijl kinderen met een ontremd-sociaalcontactstoornis al dan niet (veilig) gehecht kunnen zijn.
In de criteria voor PTSS in de DSM-5 zijn verschillende veranderingen aangebracht ten opzichte van de DSM-IV-criteria. De gebeurtenissen die in aanmerking komen voor toepassing van criterium A (het stressorcriterium) zijn in de DSM-5, in vergelijking met de DSM-IV, explicieter omschreven. Het DSM-IV-criterium A2 (over iemands subjectieve reacties) is in de DSM-5 weggelaten. De drie belangrijkste symptoomclusters in de DSM-IV (herbeleving, vermijding en arousal) zijn in de DSM-5 uitgebreid naar vier (herbeleving, vermijding, aanhoudende negatieve veranderingen in cognities en stemming, en veranderingen in de arousal en reactiviteit). In het cluster van negatieve veranderingen in cognities en stemming is het grootste deel van de ‘dempende’ symptomen uit de DSM-IV behouden, maar er zijn ook nieuwe symptomen toegevoegd, zoals een persisterende negatieve gemoedstoestand. Ook in het cluster van veranderingen in de arousal en reactiviteit is het grootste deel van de arousalsymptomen uit de DSM-IV behouden, maar het omvat nu ook prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen, en roekeloos of zelfdestructief gedrag. Bij PTSS zijn een of meer intrusieve symptomen vereist en twee of meer symptomen van veranderingen in de arousal en reactiviteit (bijvoorbeeld hypervigilantie of overdreven schrikreacties). Bij PTSS bij kinderen van 6 jaar en jonger is tevens minstens één symptoom vereist uit ofwel het cluster vermijding ofwel het cluster negatieve veranderingen in cognities en stemming. Bij volwassenen en kinderen van 7 jaar en ouder zijn een of meer symptomen van persisterende vermijding van herinneringen aan de psychotraumatische gebeurtenis vereist, maar ook twee of meer negatieve veranderingen in de cognities (bijvoorbeeld het onvermogen om zich belangrijke aspecten van de psychotraumatische gebeurtenis te herinneren, of persisterende en overdreven negatieve overtuigingen of verwachtingen over zichzelf, anderen of de wereld) en in de stemming (bijvoorbeeld een persisterende negatieve gemoedstoestand; een verminderde belangstelling voor activiteiten, of het onvermogen om geluk, voldoening of liefdevolle gevoelens te ervaren).
Bij de acute stressstoornis is in de DSM-5 omschreven welke psychotraumatische gebeurtenissen in aanmerking komen voor de classificatie. De criteria maken onderscheid tussen het zelf ondergaan van de gebeurtenissen, het er persoonlijk getuige van zijn geweest, of het indirect ervaren ervan. Daarnaast is het DSM-IV criterium A2 over de subjectieve reactie van de betrokkene op het psychotrauma (bijvoorbeeld angst, hulpeloosheid of afschuw) weggelaten in de DSM-5. De DSM-5-criteria voor de acute stressstoornis vereisen de aanwezigheid van negen of meer symptomen uit de clusters intrusieve symptomen, negatieve stemming, dissociatieve symptomen, vermijdingssymptomen of arousalsymptomen; deze symptomen dienen minstens drie dagen en minder dan één maand na de psychotraumatische gebeurtenis aanwezig te zijn. De symptomen moeten klinisch significante lijdensdruk veroorzaken in het sociale of beroepsmatige functioneren of in andere belangrijke gebieden van het psychosociale functioneren.
In de DSM-5 wordt een aanpassingsstoornis opgevat als een heterogene verzameling stressklachten die na de blootstelling aan een pijnlijke (al dan niet psychotraumatische) gebeurtenis optreden. Dit contrasteert met de conceptualisatie in de DSM-IV van aanpassingsstoornissen als restcategorie voor mensen die klinisch significante angst hebben, maar waarvan de symptomen niet voldoen aan de criteria voor een specifieke stoornis. Aanpassingsstoornissen kunnen van de acute stressstoornis en PTSS worden onderscheiden in de zin dat mensen met een aanpassingsstoornis zijn blootgesteld aan een mogelijk psychotraumatische gebeurtenis, maar niet volledig voldoen aan de criteria voor de acute stressstoornis of PTSS. Bovendien is het type stressor bij aanpassingsstoornissen vaak niet echt psychotraumatisch, maar gaat het erom dat de lijdensdruk groter is dan wat in de cultuur en omgeving van de persoon in kwestie normaal wordt geacht bij het type stressor dat aanwezig is. Bij aanpassingsstoornissen zijn in de DSM-5 de volgende specificaties opgenomen: met sombere stemming, met angst, met gemengd angstige en sombere stemming, met een stoornis in het gedrag, met een gemengde stoornis van emoties en gedrag, en ongespecificeerd. Stressoren kunnen eenmalige gebeurtenissen zijn (bijvoorbeeld ontslag) of een combinatie van gebeurtenissen (bijvoorbeeld het overlijden van een huisdier en huwelijksproblemen). De symptomen van een aanpassingsstoornis beginnen binnen drie maanden na aanvang van de stressor en duren niet langer dan zes maanden na het einde van de stressor of de gevolgen daarvan. Opgemerkt moet worden dat een aanpassingsstoornis chronisch kan worden als de stressor of de gevolgen daarvan blijven bestaan. Dan is er sprake van een persisterende aanpassingsstoornis.
De classificatie andere gespecificeerde psychotrauma- of stressorgerelateerde stoornis omvat symptomen die kenmerkend zijn voor psychotrauma- of stressorgerelateerde stoornissen (bijvoorbeeld PTSS, acute stressstoornis, aanpassingsstoornis), maar die niet volledig voldoen aan de criteria voor een van deze stoornissen. Zoals in de DSM-5 wordt opgemerkt moet bij deze classificatie de reden worden vermeld waarom de symptomen niet volledig aan de criteria voor een van de psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen voldoen. Zo kan iemand bijvoorbeeld nog jaren nadat een dierbare overleden is aanhoudende complexe rouwsymptomen hebben. Deze persoon voldoet dan niet aan de criteria voor een aanpassingsstoornis, omdat zijn of haar symptomen langer dan zes maanden na het verdwijnen van de stressor of de gevolgen daarvan blijven bestaan.
Net als bij de classificatie andere gespecificeerde psychotrauma- of stressorgerelateerde stoornis is er bij de classificatie ongespecificeerde psychotrauma- of stressorgerelateerde stoornis sprake van klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke gebieden, maar voldoen de symptomen niet volledig aan de criteria voor een van de psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen. Deze classificatie wordt gebruikt wanneer een clinicus besluit om niet op te geven om welke reden de symptomen niet aan de criteria voor een specifieke stoornis voldoen. Ook kunnen er omstandigheden zijn waarin een clinicus onvoldoende informatie heeft om een specifieke classificatie toe te kunnen kennen (bijvoorbeeld bij spoedeisende hulp of een taalbarrière).
Andere stoornissen die klinisch significante angst inhouden, maar die niet in de categorie psychotrauma- en stressorgerelateerde stoornissen zijn opgenomen, zijn angststoornissen, obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, en de somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen (waaronder de ziekteangststoornis). Hoewel deze stoornissen zeker overeenkomsten hebben, zijn ze in categorieën verdeeld op basis van de unieke kenmerken die de respectievelijke stoornissen van elkaar onderscheiden. Zo kunnen bij de paniekstoornis symptomen optreden van vermijdingsgedrag en angstige ongerustheid; iemand bij wie deze stoornis wordt vastgesteld is echter niet blootgesteld geweest aan een psychotraumatische gebeurtenis, terwijl dit voor de classificatie PTSS wel is vereist.
Werken met mensen met een psychotrauma- of stressorgerelateerde stoornis vereist een klinische houding van empathie, validatie en acceptatie. Bij mensen die een psychotrauma hebben doorgemaakt, is een gevoel van veiligheid en controle een primaire psychische behoefte die van invloed is op iemands stemming, cognities, gedrag en interpersoonlijke relaties. Bij patiënten met een voorgeschiedenis van seksueel of lichamelijk misbruik in de kindertijd, kunnen de interpersoonlijke grenzen zodanig zijn vervormd dat al hun relaties met anderen te betrokken of juist te afstandelijk zijn. Het is dus belangrijk voor clinici om bij elke patiënt nauwgezet te beoordelen hoe comfortabel de patiënt zich voelt in het stellen, bewaken en onderhouden van gezonde interpersoonlijke grenzen bij verschillende soorten relaties (bijvoorbeeld met collega’s, leidinggevenden, kinderen, liefdespartners, ouders, broers en zussen, en onbekenden). Een groot deel van de lijdensdruk van overlevenden van psychotraumatische gebeurtenissen in de kindertijd ontstaat binnen interpersoonlijke relaties, wanneer deze mensen op zoek zijn naar veiligheid en zekerheid, maar niet weten hoe ze gezonde grenzen met anderen kunnen stellen.
